14781-koppen

328 Chapter 16 SUPPLEMENTAL FILE 1. Questionnaire Vragenlijst Chirurgie & Obstipatie Algemene informatie Naam ..................................................................... Studienummer: ........................ Datum invullen vragenlijsten: |__|__| |__|__|__| |__|__|__|__| d d m m m j j j j Vragen beantwoord door: vader moeder anders namelijk:……………….. Vragen over schoolverzuim 1. Is er in het verleden sprake geweest van schoolverzuim door obstipatie-gerelateerde klachten Ja Nee 2. Is er in de laatste maand schoolverzuim geweest door obstipatie-gerelateerde klachten Ja Nee 3. Zo ja, hoeveel dagen school miste uw zoon/dochter gemiddeld per maand door dit probleem: In de afgelopen maand: ………………………………………… dagen Ten tijde van de meest hevige klachten:…………………….... dagen Vragen over huidige klachten 4. Hoe vaak poept uw kind gemiddeld per week op de wc: ≤ 2 keer 3-8 keer ≥ 9 keer 5. Hoe ziet de ontlasting er dan uit? (meerdere antwoorden mogelijk): Normaal Keutels / knikkers Koeienvlaai 6. Hoe is de samenstelling van de ontlasting? (meerdere antwoorden mogelijk): Normaal Hard Zacht Waterdun 7. Perst uw kind tijdens het poepen? : Ja Nee Soms 8. Heeft uw kind pijn tijdens het poepen? : Ja Nee Soms 9. Is de ontlasting eens in de 7-30 dagen zo groot dat hij/zij ten minste 2x moet doorspoelen?: Ja Nee 10. Heeft uw kind buikpijnklachten? : Ja Nee