Maxime Verhoeven

235 Nederlandse samenvatting De belangrijkste redenen om een bDMARD niet als starttherapie aan te bevelen zijn (1) de kosten, en (2) het risico dat sommige patiënten dan behandeld worden met een sterk werkend middel, met meer kans op bijwerkingen, terwijl ze met een minder krachtig middel ook goed behandeld hadden kunnen worden. In het laatste geval spreken we van overbehandeling. Dat bij een deel van patiënten in de eerste fase van de ziekte het starten van een bDMARD in feite overbehandeling is, en dat starten met een conventionele DMARD zoals MTX (met of zonder prednison als overbruggingstherapie) bij hen ook voldoende effectief zou zijn geweest, en het feit dat bDMARDs veel duurder zijn, maken dat de (kosten)effectiviteit van het starten met een bDMARD beperkt is, in vergelijking met die van het starten met een conventionele DMARD, eventueel met tijdelijk prednison. Er moet dan wel sprake zijn van behandeling volgens de ‘ tight- control’- en ‘ treat-to-target’- principes. Gezien de hogere kosten en het risico op overbehandeling (en dus het gevaar van onnodige bijwerkingen) moeten de voordelen van intensievere behandelstrategieën zorgvuldig worden afgewogen. Verbeteringen van de kosteneffectiviteit en risico-batenverhouding van bDMARDs kunnen worden verwacht van nieuwe behandelstrategieën, bijvoorbeeld strategieën die snel en fors RA onderdrukken met een bDMARD en conventionele DMARD, en vervolgens de duurdere bDMARD afbouwen en stoppen, waarbij, in de eerste fase, de behandeling met de conventionele DMARD wordt voortgezet. Als het dan heel goed blijft gaan kan de conventionele DMARD ook afgebouwd worden. Daarnaast is verbetering van kosteneffectiviteit te verwachten, indien het mogelijk zou worden, te voorspellen voor welke RA-patiënt het starten met een conventionele DMARD als eerste therapie voldoende effectief zou zijn, en voor wie niet. Dat zou een meer op het individu afgestemde (‘gepersonaliseerde’) behandelstrategie mogelijk maken. Om de behandeling van RA volgens de tijdsintensieve ‘ tight-control’- en ‘ treat-to- target’- principes meer haalbaar te maken, kan gekeken worden naar andere manieren van monitoren van ziekteactiviteit. De ziekteactiviteit wordt in het algemeen vastgesteld met een ziekteactiviteit-score, waarbij onder andere het aantal ontstoken en pijnlijke gewrichten van een set van 28 gewrichten wordt geteld. Deze ‘disease activity score’ genaamd DAS28 omvat ook de waarde van de bloedbezinking en een score door de patiënt van de ziekteactiviteit. Het gewrichtsonderzoek voor het beoordelen van het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten kost relatief veel tijd. Daarnaast moeten de zorgmedewerkers worden getraind in hoe dat onderzoek betrouwbaar dient te worden uitgevoerd. Desondanks kan er ongewenste variatie zijn in de resultaten tussen zorgmedewerkers, als zij dezelfde gewrichten scoren. De zogeheten HandScan is een nieuw apparaat, dat ontsteking van hand- en polsgewrichten geautomatiseerd en objectief kan meten. De HandScan maakt gebruik van optische spectrale transmissie (OST). Dit houdt het meten van de hoeveelheid van bepaald rood-bijna infrarood licht