Anne van Dalen

286 I is, als de gehele operatie wordt opgenomen (vanaf dat de patiënt de OK binnenkomt tot en met het verlaten van de OK) en daarmee de gehele anesthesie data-analyse en bijbehorende feedback verwerkt wordt in het uitkomstenrapport. In Hoofdstuk 4 werden de intra-operatieve events die door de ORBB werden geïdentificeerden tijdens de teamnabesprekingenwerdenbesproken, geanalyseerd.Alle6 SEIPS categorieën werden geïncludeerd; persoon, taak, tools en technologie, organisatie, interne (fysieke) omgeving, externe omgeving. Zowel demeest geïdentificeerde resilience als de safety threat events waren bijna altijd gerelateerd aan de categorie persoon. De meeste resilience support events vielen onder de subcategorie; effectieve communicatie (n = 77). De meeste safety threats vielen onder de subcategorie; onveilige handeling (n = 236). Tijdens de team nabesprekingen werden meestal events besproken die te maken hadden met communicatie en situational awareness. Goede samenwerking zorgt voor goede communicatie en andersom. De resultaten van onze studie benadrukken wederom hoe belangrijk duidelijke communicatie in de OK is. Deelnemers van deze studie gaven aan dat ze door de nabesprekingen de mogelijkheid kregen om makkelijker hun mening hardop uit te spreken. Culturele, professionele en organisatorische factoren kunnen dit moeilijker maken en dit is vaak de laatste druppel voor het ontstaan van een ongewenste gebeurtenis. Het bevorderen van het uitspreken van je mening over mogelijke safety threats of verbeterpunten middels de nabesprekingen kan daarom een direct effect hebben op voorkomen van toekomstige fouten tijdens de operatie. Bovendien is algemeen erkend dat het alleen beschrijven van ongewenste gebeurtenissen tijdens de operatie en het rapporteren van de incidentie hiervan niet voldoende is om ervoor te zorgen dat ze worden voorkomen in de toekomst. Het verduidelijken en het creëren van een gezamenlijke perceptie van de gebeurtenis is nodig. Daarom is al het onderzoek dat kennis deelt over relevante safety threats en resilience support mechanismen in de OK van belang voor toekomstige initiatieven die de perioperatieve veiligheid willen vergroten. De resultaten van onze studie kunnen ervoor zorgen dat operatieteams zich beter realiseren wat voor negatief effect miscommunicatie en verkeerde aannames kunnen hebben op de prestaties van het team en dus de veiligheid in de OK. De teamleden gaven