Anne van Dalen

Nederlandse Samenvatting I 289 eerder of niet bemerken en ze wel of niet benoemen. Goed samenwerkende teams steunen het geven van een individuele mening, wat weer het benoemen van relevante afleidingen of onveilige gebeurtenissen bevordert. Als afleidingen of ongewenste gebeurtenissen proactief benoemd worden door alle leden van het team, kan dit onveilige gebeurtenissen voorkomen, aangezien deze meestal het resultaat zijn van een keten van kleinere gebeurtenissen die veroorzaakt worden door verschillende factoren in de OK. De Crew Resource Management principes, afgeleid van de luchtvaartindustrie, zijn verwerkt in het HFACS model, omdat deze principes benadrukken hoe belangrijk de closed-loop communicatie (CLC) techniek is om onveilige gebeurtenissen te voorkomen. De CLC techniek bestaat uit 3 onderdelen; 1) het initiële bericht start met het door de zender noemen van de naam van de ontvanger, ook wel directed call out, 2) verificatie van de benoemde ontvanger, inclusief het herhalen van het belangrijkste onderdeel van het bericht, ook wel check back, en 3) verificatie van de zender dat de ontvanger het verzonden bericht goed begrepen heeft, ook wel closing the loop. Daarom bestaat de WHO Surgical Safety Checklist briefing ook uit een introductie ronde waarin alle namen en rollen van de leden van het operatieteam worden benoemd voor de start van de operatie. Tijdens de ORBB team nabesprekingen realiseerden de deelnemers zich hoe moeilijk het is om elkaars namen te onthouden en gebruiken. Zelfs wanneer je al heel vaak met elkaar had samengewerkt. In Hoofdstuk 6 wordt daarom een simpele oplossing geïntroduceerd om het gebruik van de CLC techniek te bevorderen. Ook omdat we erachter kwamen dat gewoon het ´hokje aanvinken’ niet betekent dat de introductieronde daadwerkelijk goed uitgevoerd wordt en vaak ook niet voldoende is om de namen te onthouden en gebruiken. Daarom hebben we ons aangesloten bij de Theatre Cap Challenge¸ geïntroduceerd door een Australische anesthesioloog. Deze challenge benadrukt hoe belangrijk het kan zijn om de namen van de teamleden visueel te maken door een sticker met je naam en rol op je operatiemuts te plakken als je aan het werk bent in de OK. De sticker stations werden geplaatst in de kleedkamers van het OK complex en iedereen werd hierover officieel geïnformeerd en gevraagd om de stickers te dragen. Deelname was vrijwillig. De afdelingshoofden gaven het voorbeeld door als eersten de