Anne van Dalen

294 I met behulp van patiënt- team- en chirurg-gerelateerde factoren identificeren van intra- operatieve gebeurtenissen zoals; een bloeding, hypothermie, afwijkende anatomie, gebruik van instrumenten. De aandacht van het team kan getrokken worden door het geven van een waarschuwing en op die manier kan het team besluiten of hier iets mee gedaan moet worden of niet, op basis van de door de ORBB geleverde informatie. Op die manier kan er ingespeeld worden op risico factoren door bijvoorbeeld het bekijken van radiologie beelden, de chirurgische techniek aan te passen of het inzetten van andere instrumenten. Tot slot, wordt in Hoofdstuk 9 het belang van het verbeteren van de veiligheidscultuur in de OK belicht. Strategieën om de veiligheidscultuur te verbeteren kunnen gecategoriseerd worden in 2 routes; technologisch/management/engineering versus non-technisch/human factors gerelateerd. De eerste route is gerelateerd aan het hogere level van een organisatie en de tweede route aan het level van het zorgpersoneel, wat ook werktevredenheid, motivatie en houding inhoudt. Beide routes beïnvloeden dezelfde uitkomsten en zullen waarschijnlijk ook elkaar beïnvloeden of zelfs versterken. De luchtvaartindustrie heeft een bijna perfect level van veiligheid bereikt door het toepassen van de Six Sigma aanpak. Het concept van Six Sigma is oorspronkelijk ontwikkeld door Motorola engineers in de jaren ’80, om beter te worden in het meten en verminderen van defecten in zowel hun producten, onderhoud en transactieprocessen. Het hielp hen om de operationele processen te optimaliseren door het reduceren van variatie in proces uitkomsten. In statische termen staat Six Sigma voor 3.4 defecten per miljoen mogelijkheden (i.e. bijna perfect). De formule representeert de variatie van de gemiddelde (mean) proces uitkomsten, dus de verwachting dat de eerste 6 standaarddeviaties (sigma) van de productie variabiliteit binnen de acceptabele fout limieten valt. Het fundamentele doel van de Six Sigma methodologie is de implementatie van een gestructureerde data-gedreven strategie, die focust op de reductie van variatie in het proces en dus procesverbetering. Momenteel focussen de meeste veiligheidsverbeteringen strategieën in de gezondheidszorg nog steeds op retrospectieve data en post-hoc error analyses om slechte kwaliteitsuitkomsten te identificeren. Bovendien blijft het gebruik van technologie