Non-specialist palliative care - question prompt list preparation 173 DEEL 1: MOGELIJKE KLACHTEN EN PROBLEMEN Utrecht Symptoom Dagboek 4-Dimensioneel (USD-4D2) Onderstaande vragen gaan over lichamelijke en emotionele klachten en problemen. Met een cijfer van 0 tot 10 kunt u aangeven hoeveel last u heeft. 0 = afwezig 10 = ergst denkbaar. Ik heb op dit moment: geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erg veel pijn geen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erg veel slaapproblemen slaapproblemen geen droge mond 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erge droge mond geen slikklachten 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erg veel slikklachten goede eetlust 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 geen eetlust goede ontlasting 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 geen ontlasting Ik voel me op dit moment: niet misselijk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erg misselijk niet benauwd 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erg benauwd niet moe 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erg moe niet angstig 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erg angstig niet somber 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 erg somber Welke klacht(en) moet(en) wat u betreft als eerste worden opgelost? Onderstaande vragen gaan over uw draagkracht en uw gedachten over het levenseinde. Als u vindt dat de vragen niet op u van toepassing zijn, kunt u deze vragen overslaan. Ik voel me op dit moment: goed 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 slecht Het leven heeft voor mij op dit moment: veel waarde 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 geen waarde Ik kom toe aan mijzelf ja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 helemaal niet Ik kan wat me overkomt dragen ja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 helemaal niet Ik voel mij in balans over mijn leven ja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 helemaal niet Verder wil ik nog graag laten weten dat…… 1. ............................................................................................................................................................................ 2. ............................................................................................................................................................................ 2 © juli 2015 USD4D EPZ Utrecht & AHzN & VGVZ; 7
RkJQdWJsaXNoZXIy MTk4NDMw